QUALITÄTSSICHERUNG

Qualitätsprüfungen
in der ambulanten Pflege

MDK-Kontrollen, Rechte und Pflichten bei Prüfungen, Widerspruch gegen Prüfergebnisse und das neue Qualitätssystem.

Gesetzliche Grundlagen

Die Qualitätsprüfung ambulanter Pflegedienste ist in den §§ 114 ff. SGB XI geregelt. Der Medizinische Dienst (MD) führt im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen regelmäßige Qualitätsprüfungen durch. Diese können als Regelprüfungen (in der Regel jährlich) oder als Anlassprüfungen (bei konkreten Beschwerden oder Hinweisen auf Qualitätsmängel) erfolgen.

Seit 2019 gilt ein neues Qualitätsprüfungssystem für die ambulante Pflege, das stärker auf die Ergebnisqualität fokussiert. Die Prüfungen umfassen die Bereiche pflegerische Versorgung, ärztlich verordnete Leistungen, Beratung und Organisation.

Ablauf auf einen Blick

Ankündigung

Regelprüfungen werden in der Regel am Vortag angekündigt. Anlassprüfungen können auch unangemeldet erfolgen. Pflegedienste müssen den Prüfern Zugang gewähren.

Dokumentenprüfung

Die Prüfer sichten die Pflegedokumentation, Dienstpläne, Qualifikationsnachweise und organisatorische Unterlagen des Pflegedienstes.

Häusliche Prüfung

Prüfer besuchen ausgewählte Pflegebedürftige zu Hause, begutachten den Pflegezustand und befragen die Betroffenen und ggf. Angehörige.

Fachgespräch

Die Prüfer führen ein Fachgespräch mit der Pflegedienstleitung und den verantwortlichen Pflegefachkräften zu den festgestellten Sachverhalten.

Prüfbericht

Der MD erstellt einen detaillierten Prüfbericht mit Bewertungen und ggf. Empfehlungen. Der Pflegedienst erhält den Bericht zur Stellungnahme.

Maßnahmenplan

Bei festgestellten Mängeln muss der Pflegedienst einen Maßnahmenplan zur Beseitigung vorlegen. Eine Nachprüfung kann angeordnet werden.

Rechte bei Qualitätsprüfungen

Stellungnahmerecht

Der Pflegedienst hat das Recht, innerhalb von 28 Tagen eine schriftliche Stellungnahme zum Prüfbericht abzugeben.

Einsicht in Prüfbericht

Vollständige Einsicht in den Prüfbericht und alle zugrunde liegenden Unterlagen.

Anwesenheitsrecht

Die Pflegedienstleitung darf bei allen Prüfungshandlungen anwesend sein.

Widerspruchrecht

Gegen die Veröffentlichung fehlerhafter Prüfergebnisse kann Widerspruch eingelegt werden.

Gerichtsurteile

B 3 P 7/17 R | Bundessozialgericht | 2018

Sachverhalt
Ein ambulanter Pflegedienst klagte gegen die Veröffentlichung eines Prüfberichts, der nach seiner Auffassung methodische Mängel aufwies und einzelne Bewertungen nicht nachvollziehbar begründet waren.

Entscheidung
Das BSG stellte klar, dass Prüfberichte transparent und nachvollziehbar sein müssen. Bewertungen, die nicht ausreichend begründet sind, dürfen nicht veröffentlicht werden.

Bedeutung
Pflegedienste haben ein Recht auf faire und nachvollziehbare Prüfungen. Methodische Mängel im Prüfverfahren können zur Aufhebung der Prüfergebnisse führen.

§ 114 SGB XI § 115 SGB XI

Eilrechtsschutz Berlin | Sozialgericht Berlin | Februar 2026

Sachverhalt
In mehreren Fällen kündigten Pflegekassen den Versorgungsvertrag mit ambulanten Pflegediensten nach wiederholten schweren Qualitätsmängeln, die trotz Nachfristsetzung nicht behoben wurden.

Entscheidung
Die Gerichte bestätigten in der Regel die Kündigung, wenn schwere Mängel vorlagen, die die Versorgung der Pflegebedürftigen gefährdeten und der Pflegedienst trotz Aufforderung keine ausreichenden Gegenmaßnahmen ergriffen hatte.

Bedeutung
Die Kündigung des Versorgungsvertrags ist das schärfste Instrument der Qualitätssicherung. Sie kommt bei wiederholten, schweren Mängeln in Betracht und bedeutet das wirtschaftliche Ende des Pflegedienstes.

§ 74 SGB XI § 115 SGB XI

Tipps & Handlungsempfehlungen

Internes Qualitätsmanagement

Führen Sie regelmäßige interne Qualitätsprüfungen durch, die sich an den Prüfkriterien des MD orientieren. So können Sie Schwachstellen frühzeitig erkennen und beheben.

Dokumentation aktuell halten

Stellen Sie sicher, dass alle Pflegedokumentationen aktuell, vollständig und nachvollziehbar sind. Besonders wichtig: Pflegeplanung, Durchführungsnachweise und Risikoeinschätzungen.

Mitarbeiter vorbereiten

Schulen Sie Ihre Mitarbeiter regelmäßig in den Prüfkriterien und im Umgang mit Prüfern. Mitarbeiter sollten fachlich kompetent und souverän auf Fragen antworten können.

Stellungnahme nutzen

Nutzen Sie Ihr Stellungnahmerecht konsequent. Korrigieren Sie fehlerhafte Darstellungen und ergänzen Sie fehlende Informationen. Die Stellungnahme wird zusammen mit dem Prüfbericht veröffentlicht.

Prüfberichte

Pflegerische Versorgung
Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Medikamentengabe

Ärztlich verordnete Leistungen
Behandlungspflege, Wundversorgung, Injektionen

Beratung & Anleitung
Beratung der Pflegebedürftigen und Angehörigen

Organisation & Leitung
Personalausstattung, Qualifikation, Dienstplanung

Dokumentation
Pflegeplanung, Durchführungsnachweise, Risikoerfassung

Konsequenzen bei Mängeln

  • Maßnahmenbescheid mit Fristsetzung

  • Nachprüfung durch den MD

  • Vergütungskürzung

  • Aufnahmestopp für neue Patienten
  • Kündigung des Versorgungsvertrags